保觀 |?聚焦保險創(chuàng)新

公司介紹：

上海古典溫暖健康科技有限公司（以下簡稱“橡樹健康”），是一家新興健康科技公司，于2021年在上海正式成立，同年5月，橡樹好藥正式上線。作為PBM行業(yè)的探路者，團(tuán)隊始終秉持關(guān)愛與尊重的服務(wù)理念，以支付福利為核心，持續(xù)投入建設(shè)商保直付、藥品福利業(yè)務(wù)，鏈接保司、藥企、藥房等多方伙伴，致力于提升醫(yī)藥支出效率，降低患者支付壓力，提升好藥的可及性。不斷專注于建立藥品支付領(lǐng)域的多層次保障體系，通過帶病體創(chuàng)新商保助力患者解決醫(yī)療支付問題，幫助國家更有效地管理個人衛(wèi)生支出、減輕患者家庭的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

(資料圖片僅供參考)

帶病體保險一直是構(gòu)成健康險的重要部分，其豐富的產(chǎn)品供給、產(chǎn)品設(shè)計和創(chuàng)新對健全和保障健康險市場具有重要意義。

然而，我國帶病體保險發(fā)展卻較為緩慢。麥肯錫數(shù)據(jù)顯示，2020年我國“帶病體”保險保費約500億元，僅占當(dāng)年健康險保費約6%。在2.2萬億元人民幣非醫(yī)保支出中，商保賠付支出占比僅10%，約2200億元，且集中在中青年人群的重疾類賠付，對輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足，其賠付支出僅占非醫(yī)保支出的7%左右，且以補(bǔ)充型醫(yī)療保險及高端醫(yī)療險為主。

從帶病體保費和醫(yī)療支出的規(guī)模來看，帶病體保障存在巨大市場缺口，切實提升帶病體保險市場可持續(xù)發(fā)展顯得尤為重要。

近日，我們在直播中針對“從風(fēng)控到產(chǎn)業(yè)合作的新視角下，帶病體保險如何發(fā)展？”這一主題連線了橡樹健康CEO馬劼。馬總在直播中和我們共同探討了未來帶病體保險實現(xiàn)增長的思路和方法，同時對于帶病體保險的風(fēng)控持續(xù)和醫(yī)療行業(yè)相互融合方面的難點問題上，也提出了非常具有建設(shè)性的意見，本文的主要內(nèi)容也來自該場直播。

帶病體保險新模式下，聚焦用戶是核心

正如開篇提及的橡樹健康帶病體保險新興業(yè)務(wù)模式，的確在推動整個帶病體保險市場向新的方向發(fā)展。那么，橡樹健康具體推出了哪些帶病體的保險產(chǎn)品和服務(wù)？又有哪些新模式值得其他公司借鑒的呢？

第一，整個健康險產(chǎn)業(yè)對于帶病體保險的探索其實早就已經(jīng)開始了，包括之前所稱健康保險的這一類產(chǎn)品，過去都有一個比較嚴(yán)格的健康告知。但是，最近幾年有越來越多的保險公司開始率先探索能夠去納入一些次標(biāo)體，甚至于納入某些慢病人群的醫(yī)療險產(chǎn)品。

基于以上產(chǎn)品的創(chuàng)新轉(zhuǎn)變，橡樹健康非常樂意去為這些保險公司提供后續(xù)保障。當(dāng)消費端用戶發(fā)生重大疾病需要用到新特藥的時候，橡樹健康所聚焦的帶病體保險產(chǎn)品，可以為已經(jīng)罹患一些重大疾病的患者人群來提供全流程產(chǎn)品服務(wù)。

第二，在針對如何找到促進(jìn)藥企、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和保險產(chǎn)業(yè)相互融合的利益互通點難題上，以目前我國醫(yī)療發(fā)展情形來看，想要打通這方面壁壘還是很難的。國內(nèi)傳統(tǒng)健康險在理賠的絕對值和承擔(dān)支付方角色方面，目前體量還不能夠達(dá)到相關(guān)要求。尤其對于醫(yī)藥企業(yè)來講，更關(guān)注的肯定是如何去進(jìn)入醫(yī)保，如何去解決自費患者的支付難題。

由此，橡樹健康站在這個角度很好的將商業(yè)保險和自身不同產(chǎn)品相結(jié)合起來，針對于特定的患者去定制出專門為他們服務(wù)的專屬帶病體保險產(chǎn)品。

第三，橡樹健康開發(fā)的保險產(chǎn)品能夠使醫(yī)藥企業(yè)更好的將產(chǎn)品推廣到適合的患者群體，也促使更多的患者能夠降低他們的支付門檻和壓力，讓更多的患者去享受到更好的醫(yī)藥產(chǎn)品和服務(wù)。

可見，通過橡樹健康這種高效模式下，可以實現(xiàn)健康產(chǎn)業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的的互通融合。誠然，橡樹健康聚焦于這樣一個特定的切入點，來給這些患病人群提供相關(guān)保險產(chǎn)品和服務(wù)，面臨的風(fēng)險也是非常高的，包括收集他們的數(shù)據(jù)，去做相關(guān)分析，以此最大程度上減輕或者降低患者在未來所面臨的不確定的高昂治療費用，這是目前橡樹健康所面臨最大的一個挑戰(zhàn)。

既然帶病體保險涉及到用戶的方方面面，也間接推動著健康險產(chǎn)品開發(fā)思路的轉(zhuǎn)變。那么，帶病體保險在定價、承保、投后服務(wù)的這些環(huán)節(jié)上和一般的健康險有哪些不同？

首先，兩者的區(qū)別還是很大的，像一般健康險產(chǎn)品是基于一些大人群范圍的發(fā)病率數(shù)據(jù)，包括其他一些針對廣泛健康體的發(fā)病率和不同疾病治療費用等等一些數(shù)據(jù)去做精算。而橡樹健康著力去探索的帶病體保險產(chǎn)品聚焦的人群會更加的精準(zhǔn)，不僅在定價方面基于的數(shù)據(jù)往往會有非常嚴(yán)格的臨床準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，而且也會為了符合特定標(biāo)準(zhǔn)的患者來做定制化承保，同時也會對保險公司提出了的新要求，在承保和理賠做審核的時候，展現(xiàn)出對醫(yī)學(xué)材料的鑒別和審核能力。

其次，在投后服務(wù)環(huán)節(jié)也有很大的區(qū)別。如今的大部分健康險產(chǎn)品，尤其是醫(yī)療險產(chǎn)品的理賠頻次和理賠人群還不是特別的多。但是帶病體保險，它的理賠頻次和理賠人群以及理賠后服務(wù)的需求頻率是特別高的，尤其是不少用戶，往往會按周期去重復(fù)的用藥，那么每一次用藥的時候都需要給這些用戶做相應(yīng)的服務(wù)，包括理賠支付、材料審核和對相關(guān)疾病做隨訪等等，這些服務(wù)的頻次就會顯得很高。因此，于帶病體保險產(chǎn)品而言，理賠后的服務(wù)會是一個相當(dāng)大比例的運營工作。

如何把握帶病體保險的風(fēng)控持續(xù)？

帶病體人群的風(fēng)險控制于整個保險市場也同樣重要，不僅關(guān)系到帶病體的保障滿足，同時也關(guān)系到產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展。那么，帶病體保險的風(fēng)控到底該如何做呢？

一是，在產(chǎn)品設(shè)計階段。對于帶病體保險的風(fēng)控其實從產(chǎn)品設(shè)計階段就已經(jīng)開始了，在這個階段要考慮到不同醫(yī)生對診療指南的理解和共識是不盡相同的，那么在產(chǎn)品設(shè)計之初，就需要在產(chǎn)品設(shè)計里面去規(guī)劃整個治療過程和保障范圍，去明確相關(guān)的醫(yī)學(xué)概念并進(jìn)行定義。

二是，在產(chǎn)品推廣階段。帶病體保險公司非常有必要去對用戶群體在保險責(zé)任條款的特約內(nèi)容進(jìn)行合乎醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的宣導(dǎo)和解釋。因為帶病體保險產(chǎn)品是為符合特定條件的患者去設(shè)計的，這些標(biāo)準(zhǔn)對患者而言是非常熟悉的，但是對于健康人卻是異常陌生。

三是，在產(chǎn)品后續(xù)的核保、核賠和風(fēng)控階段。相關(guān)平臺會要求患者提供非常完整的疾病史和治療史，以此來準(zhǔn)確地判斷客戶診療細(xì)節(jié)與產(chǎn)品設(shè)計和保障范圍是否一致。正是在這種條件下，患者在理賠審核的階段可以享受到商保支付的全流程服務(wù)。比如，患者可能會先到平臺去提交用藥申請，平臺會直接引導(dǎo)其到相關(guān)藥房進(jìn)行取藥，也會要求患者定期進(jìn)行影像復(fù)查來將風(fēng)險降至最低。

可見，從產(chǎn)品設(shè)計到后續(xù)的推廣，甚至到核保核賠階段，對于大面積人群的風(fēng)控，帶病體保險面臨的是相對比較重也比較復(fù)雜的整個系統(tǒng)工程，由此也會帶來帶病體保險產(chǎn)品銷售規(guī)模的難題，該如何有效的解決呢？馬總認(rèn)為可以從兩個方向來解決：

第一，作為一個保險產(chǎn)品，帶病體保險的銷售規(guī)模也決定了自身存在一定的風(fēng)險情況，也意味著首要解決的問題是需要能夠精準(zhǔn)觸達(dá)這部分患病人群。在這方面，橡樹健康就有很大的優(yōu)勢，比如目前中國有超過85%的專業(yè)藥房都是其合作伙伴，這個場景是一個非常好的觸達(dá)和接觸到這些精準(zhǔn)患者人群的渠道。因為通過這個渠道，橡樹健康能夠接觸到超過50%以上符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的人群。

第二，在產(chǎn)品設(shè)計階段，需要留出足夠的風(fēng)險邊際，包括需要盡可能去搜集一些國內(nèi)外真實的臨床實驗數(shù)據(jù)，能夠去對目前國內(nèi)臨床實驗的治療路徑做出準(zhǔn)確的預(yù)測和對特殊情況做出判斷。

比如，我國人均醫(yī)療費用和診療費用比較低，藥品費用隨著進(jìn)入醫(yī)保談判也可能會降低，各平臺如果能通過產(chǎn)品設(shè)計方面來做提前的一些預(yù)判和將影響因子一并納入，這就對后續(xù)去觸達(dá)人群形成非常高效和廣泛的渠道，去確保帶病體保險產(chǎn)品能夠盡可能服務(wù)到更多的人群。

帶病體保險發(fā)展的下一步：

加速產(chǎn)業(yè)融合及深度探索創(chuàng)新

當(dāng)前，針對帶病體的保險產(chǎn)品已經(jīng)取得了一些進(jìn)展，已經(jīng)有保司推出了不少特定疾病保險，讓患者能享受到更好的醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)。那么，現(xiàn)有帶病體保險產(chǎn)品的持續(xù)性如何？

馬總分析指出，類似于次標(biāo)體或者慢病人群的帶病體保險產(chǎn)品賠付情況都還不錯，可持續(xù)性都沒有什么太大的問題。真正的難題是針對已經(jīng)罹患重大疾病患者的持續(xù)性方向上。

但如果市場做好了產(chǎn)品設(shè)計這一端，包括引入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，后續(xù)兩核階段能充分引入醫(yī)學(xué)能力來做好核保和核賠，可持續(xù)運營的狀態(tài)還是可以繼續(xù)維持下去。

此外，隨著越來越多的諸如橡樹健康這樣的公司和合作伙伴向這個方向探索，勢必會對整個行業(yè)的發(fā)展有極大的促進(jìn)作用。而且通過更多公司去嘗試更豐富保險產(chǎn)品，可以積累大量的患者，從而在中國的醫(yī)療供給側(cè)的醫(yī)療支出和治療路徑情況之下，會有越來越多詳實的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，能夠在未來的產(chǎn)品設(shè)計里和風(fēng)控上做得更好。

眾所周知，帶病體保險產(chǎn)品的創(chuàng)新探索，要求是覆蓋人群以及保障上的無差別性，這就涉及到更多資源，實現(xiàn)險企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方藥企之間的協(xié)作，因此需要產(chǎn)業(yè)融合。但是藥品險下的一些帶病體相關(guān)產(chǎn)品的發(fā)展其實會受到一些限制，這種情況下保險和醫(yī)藥行業(yè)的合作還有哪些機(jī)會？

首先，真正意義上符合保險原理的帶病體保險產(chǎn)品，一直以來都有很多的患者從中受益。因此，在監(jiān)管合規(guī)要求下，各保險機(jī)構(gòu)在帶病體保險領(lǐng)域能夠深入去做創(chuàng)新和產(chǎn)品運營是非常重要的。這也需要更多的保險公司，以及更多的醫(yī)藥企業(yè)，能夠投身于這樣一個賽道，能夠一起去做創(chuàng)新，把市場變得更大。

其次，不管是藥企關(guān)于創(chuàng)新藥的研發(fā)，還是像橡樹健康這樣的中間商，都讓整個帶病體保險產(chǎn)業(yè)鏈更加豐富，讓行業(yè)的生態(tài)更加有價值。

最后，整個帶病體保險市場也會不斷涌現(xiàn)出越來越多諸如橡樹健康這樣的非常富有創(chuàng)新精神和有價值的公司，促使行業(yè)走出一條更有意思、更有價值的一條路。同時也會給市場帶來一些新的一些變化，對整個大健康、大醫(yī)療體系做出更多貢獻(xiàn)。

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